REFERÊNCIA: FUKATSU, K. Role of nutrition in gastroenterological surgery. Ann Gastroenterol Surg. v. 3, n. 2, p. 160–168. Março, 2019.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ags3.12237

Autor: Kazuhiko Fukatsu

INTRODUÇÃO

Após a cirurgia gastroenterológica, espera-se que os pacientes se recuperem rapidamente, sem sofrer complicações pós-operatórias e voltem para suas atividades cotidianas após a alta hospitalar. No entanto, como se trata de uma cirurgia que manipula diretamente o trato gastrointestinal ou órgãos hepatobiliares e pancreáticos, os pacientes podem não conseguir ingerir quantidades adequadas de alimento após a cirurgia. Além disso, a realimentação do paciente ocorre apenas após o sétimo dia e em casos de vazamento da anastomose ou infecção cirúrgica, a realimentação ocorrerá após algumas semanas. Por isso, a cirurgia gastroenterológica é acompanhada por um risco de desnutrição durante o período perioperatório e mesmo após a alta, alguns procedimentos cirúrgicos podem causar distúrbios nutricionais prolongados.

Considerando os fatos acima, essa revisão aborda os temas: significância do estado nutricional; aspecto nutricional do programa de recuperação melhorada após a cirurgia (ERAS); fórmulas nutricionais especiais para prevenir complicações pós-operatórias; e terapia nutricional após a alta.

SIGNIFICADO DO ESTADO NUTRICIONAL

O estado nutricional tem demonstrado um grande impacto na morbidade das complicações pós-operatórias e no tempo de internação hospitalar. As opções cirúrgicas modernas costumam envolver procedimento minimamente invasivos, no entanto, esses procedimentos não fornecem efeitos benéficos sobre a recuperação do paciente se os cirurgiões não levarem em consideração as condições sistêmicas, como o estado nutricional pré-operatório.

O estado nutricional é importante pois o corpo necessita de ATP para exercer todas suas atividades. Esse ATP é produzido através de reações químicas em células usando nutrientes derivados da alimentação, como os carboidratos, lipídeos e aminoácidos. Quando esses nutrientes não são disponibilizados externamente, o corpo consome os nutrientes que foram armazenados anteriormente, assim, os pacientes podem sobreviver até insultos cirúrgicos graves sem qualquer terapia nutricional se estiverem bem nutridos e não ocorrerem complicações graves. Mas infelizmente a maioria dos pacientes que necessitam de cirurgias gastroenterológicas podem apresentar desnutrição devido a caquexia do câncer ou sintomas GI. Assim, o manejo nutricional adequado deve ser mandatório para pacientes desnutridos a partir do período pré-operatório.

A nutrição é, obviamente, importante não apenas como fonte de energia, mas também para regeneração de tecidos e proliferação de células. Sob condições livres de estresse, a fome simples reduz a taxa metabólica humana e a fonte de energia primária muda de glicose para gordura, impedindo assim o catabolismo da proteína muscular. Esta alteração metabólica é refletida pela redução da excreção de nitrogênio na urina.

Entretanto, o estresse cirúrgico ativa as respostas do hospedeiro com o objetivo de prevenir a invasão microbiana hostil, acelerar a cicatrização de feridas e fornecer energia e aminoácidos a órgãos vitais. Caso contrário, os pacientes não poderiam sobreviver a esses insultos. O corpo humano fornece energia e materiais para a resposta aumentada do hospedeiro, decompondo a proteína muscular em adição à gordura. Se a provisão nutricional externa é inadequada ou ausente, os pacientes perdem instantaneamente grandes quantidades de músculo, retardando a restauração das atividades diárias ou aumentando o risco de complicações respiratórias.

ASPECTO NUTRICIONAL DO ERAS

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) estabeleceu um novo conceito de manejo perioperatório para recuperação precoce após a cirurgia. O chamado ERAS (Programa de Recuperação Avançada Após Cirurgia) trata-se de uma coleção de protocolos que foram separadamente propostos e utilizados para o tratamento de pacientes durante o período perioperatório. Segundo relatos clínicos, o ERAS  encurta acentuadamente o tempo de internação sem aumentar a morbidade das complicações pós-operatórias ou a taxa de readmissão. O primeiro tópico mencionado pelo ERAS é a respeito do bom estado nutricional pré-operatório dos pacientes.

FÓRMULAS NUTRICIONAIS ESPECIAIS PARA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

A imunonutrição utiliza nutrientes específicos (imunonutrientes) e seus efeitos benéficos da resposta do hospedeiro e da imunidade. Alguns imunonutrientes, como a glutamina, arginina, ácidos graxos ômega 3 e nucleotídeos foram intensamente investigados nos últimos anos e muitas meta-análises confirmaram as vantagens da imunonutrição em relação à terapia padrão em termos de diminuição das taxas de complicações infecciosas pós-operatórias e tempo de internação hospitalar.

O uso de imunonutrição durante o período perioperatório em cirurgia gastroenterológica reduz o risco de complicações infecciosas em 50%.

As diretrizes recomendam múltiplas fórmulas nutricionais enriquecidas com nutrientes contendo qualquer combinação de arginina, glutamina, ácidos graxos ω-3 e nucleotídeos. No entanto, os pacientes que provavelmente se beneficiariam da imunonutrição devem ser cuidadosamente selecionados, além de seu custo mais elevado, os efeitos benéficos podem ser obscurecidos por fatores perioperatórios associados à muito baixa morbidade de complicações graves.

POSSÍVEIS EFEITOS DOS IMUNONUTRIENTES SOBRE A RESPOSTA AO HOSPEDEIRO

Glutamina: A glutamina é um aminoácido condicionalmente essencial que sob condições de estresse cirúrgico grave, não é produzida em quantidade necessária, provocando a deficiência desse nutriente. Trata-se de um substrato energético de células que se proliferam rapidamente, tais como células da mucosa intestinal, linfócitos e PMNs, servindo como um material para a síntese de glutationa, um potente antioxidante intrínseco, e aumenta a expressão da proteína de choque térmico.

Os efeitos benéficos da glutamina aditiva foram demonstrados em estudos básicos e clínicos, ou seja, na prevenção da diarreia e na preservação da morfologia e imunidade do intestino. Como as fórmulas padrão de nutrição parenteral não contêm glutamina devido à sua instabilidade em soluções, novas fórmulas contendo glutamina-dipeptídeo foram desenvolvidas.

Arginina: A arginina é também um aminoácido condicionalmente essencial. A arginina estimula a secreção do hormônio do crescimento, é metabolizada em poliamina e aumenta a produção de colágeno, acelerando assim a cicatrização de feridas. A arginina é também um substrato do óxido nítrico, um radical livre, mantendo a microcirculação e matando micróbios. A arginina aumenta a translocação do NFκB e reforça as funções das células imunológicas, aumentando assim a imunidade do hospedeiro. É essencial para as respostas do hospedeiro ao estresse cirúrgico. entretanto, o momento adequado e as condições do paciente para suplementação são as chaves para o uso clínico da arginina. Doses excessivas devem ser evitadas em pacientes com estado inflamatório.

Ácidos graxos ômega-3: Os ácidos graxos ω-3 são metabolizados em eicosanóides menos inflamatórios e menos imunossupressores do que os ácidos graxos ω-6. Como os ácidos graxos ω-3 e ω-6 são metabolizados pelas mesmas enzimas, espera-se que os ácidos graxos ω-3 evitem respostas inflamatórias excessivas e imunossupressão através da competição pelo uso de enzimas. Os ácidos graxos ω-3 também são metabolizados para mediadores antiinflamatórios, ou seja, resolvinas e proteases, que terminam rapidamente a inflamação através da modulação de funções de PMN e macrófagos no sítio inflamatório (PMN: migração inibida e aumento da apoptose; macrófagos: migração aumentada).

Clinicamente, as emulsões de óleo de peixe são usadas para tratar a disfunção hepática induzida por TPN. Fórmulas enterais enriquecidas com ácidos graxos ω-3 demonstraram prevenir a lesão pulmonar e melhorar a sobrevivência em comparação com outras fórmulas ricas em gordura.

Cistina e Teanina: Além da glutamina e da arginina, a cistina e a teanina podem ser imunonutrientes recém-identificados. A administração oral de cistina e teanina durante o perioperatório supostamente reduziu os níveis plasmáticos de interleucina-6 no pós-operatório, os níveis de proteína C‐reativa, a contagem de PMN e a temperatura corporal em pacientes com câncer submetidos à gastrectomia distal. Além disso, demonstrou-se que essa combinação atenua eventos adversos da quimioterapia adjuvante em pacientes com câncer gastrointestinal. Um possível mecanismo pode envolver o aumento do metabolismo da glutationa pela cistina e pela teanina.

CONCLUSÃO

O tratamento nutricional é um elemento essencial para apoiar e melhorar os resultados da cirurgia gastroenterológica, não apenas durante o período perioperatório, mas também durante a quimioterapia neoadjuvante e até o final da vida. Cirurgiões consistentemente se esforçam para melhorar os resultados cirúrgicos. Entender a importância da nutrição ajudará os cirurgiões e pacientes a obter bons resultados.


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Humalin ArgCir = Suplemento proteico, vitamínico e imunoestimulante a base de peptídeos de colágeno enriquecidos com 1840 mg de Arginina, alto teor de vitaminas e 250 mg de Wellmune (Sacharomyces cerevisiae) em 13g de produto. É recomendado para os períodos pré e pós cirúrgico, fortalecendo o estado nutricional e imunológico e potencializando a cicatrização.

Humalin Pleno + = Suplemento proteico completo para a reabilitação nutricional muscular e tratamento de caquexia e sarcopenia. É enriquecido com L-Leucina, vitaminas e minerais e fibras. Auxilia na reabilitação clínica, hospitalar e pós-operatória.

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