Artigo: American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Nutrition Screening and Therapy Within a Surgical Enhanced Recovery Pathway.

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Data de publicação: Junho de 2018.

 Introdução

A desnutrição perioperatória é um desafio para a definição, diagnóstico e tratamento. Pacientes cirúrgicos desnutridos apresentam alta mortalidade pós-operatória, morbidade e permanência hospitalar, além de propiciar alto custo e altas taxas de readmissão. A estimativa é que até 65% dos pacientes cirúrgicos encontram-se em risco nutricional, esses pacientes tem duas vezes mais chances de serem readmitidos em 30 dias após a cirurgia, principalmente em cirurgias mais complexas como a de colo retal.

O Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica afirma que a desnutrição é um dos fatores de risco pré-operatórios modificáveis que associam resultados cirúrgicos ruins e mortalidade. Esse risco mostra-se significativo em cirurgias gastrointestinais e oncológicas de grande porte. Em contrapartida, a terapia nutricional perioperatória adequada melhora especificamente o resultado dessas cirurgias, e em pacientes cirúrgicos em geral pode melhorar os resultados da operação, diminuir o risco de morbidade infecciosa e mortalidade. Ensaios clínicos randomizados e meta análises demonstraram que a nutrição perioperatória adequada em pacientes desnutridos, reduza aproximadamente 20% do risco de morbidade em cirurgias gastrointestinais.

Infelizmente evidências revelam deficiências na triagem e intervenção nutricional em pacientes cirúrgicos colo retais e oncológicos nos EUA, com apenas um a cada cinco hospitais realizando essa triagem nutricional, apesar de quase 83% dos médicos cirurgiões americanos acreditarem na otimização nutricional perioperatória na redução de complicações.  No entanto, apenas cerca de 20% dos pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal e oncológica nos Estados Unidos recebem algum suplemento nutricional no pré ou pós-operatório. Apesar dessas crenças, esses dados confirmam a má implementação de práticas nutricionais baseadas em evidências em cirurgias de grande porte.

Triagem pré-operatória

A identificação da desnutrição antes da cirurgia de grande porte é essencial, pois classifica os pacientes que podem ser beneficiados pela terapia nutricional no pré-operatório. Muitas ferramentas foram validadas para a triagem de pacientes já hospitalizados, mas não há nenhuma que seja usada em pacientes pré-operatórios. Após revisar a literatura, os autores propuseram o screening de nutrição pré-operatória, PONS, uma versão modificada de ferramentas universais de rastreio da desnutrição para o uso em protocolos perioperatórios, que inclui o nível de albumina pré-operatória como um preditor de complicações como morbidade e mortalidade.

Uma das ferramentas para rastrear a desnutrição é o IMC e perda de peso recente. IMC <18,5 kg/m² para adultos com menos de 65 anos de idade mostra maiores complicações pré-operatórias em muitos pacientes cirúrgicos. Independente do IMC a perda de peso não intencional foi associada a morbidade, declínio funcional e resultados pós-operatórios negativos.

A PONS inclui o uso de albumina porque é barata, obtida nos exames perioperatórios e é um forte indicador de risco de mortalidade e complicações. Os PONS podem ser facilmente incorporados e administrados em um prontuário eletrônico de comunicação eficiênte. A intenção é que possam ser administrados em menos de 5 minutos pela equipe de enfermagem durante o pré-operatório e que os resultados sejam instantaneamente transferidos para o prontuário desencadeando a necessidade de uma intervenção nutricional imediata. Assim, esses pacientes podem ser encaminhados para o nutricionista responsável pela avaliação nutricional completa e intervenção. Caso o encaminhamento não seja possível, os suplementos nutricionais são recomendados para a intervenção pré-operatória.

Intervenção pré-operatória

Qual é o papel de alcançar metas de entrega de proteína no período perioperatório?

As necessidades de proteína são elevadas em estados de estresse, como a cirurgia, para explicar as demandas adicionais da síntese de proteínas de fase aguda hepática, a síntese de proteínas envolvidas na função imune e a cicatrização de feridas. Embora a necessidade de proteína no pré-operatório ainda não seja definida, as diretrizes de nutrição não cirúrgica sugerem que os pacientes estressados ​​devem consumir pelo menos 1,2 a 2 g de proteína/kg/dia.

O whey protein e a caseína são as proteínas de maior qualidade para a síntese muscular e para o estímulo do anabolismo. Estudos indicam que o consumo de 25 a 35g de proteína em uma refeição estimula ao máximo a síntese muscular. Além disso, a distribuição igualitária de proteína ao longo do dia foi proposta, considerando que há maior resposta anabólica, tanto em pacientes saudáveis quanto em pacientes com câncer avançado, quando a ingestão de aminoácidos de alta qualidade é fracionada em todas as refeições diárias.

Quando as SNOs com alto teor de proteínas, nutrição enteral e nutrição parenteral devem ser iniciadas no pré-operatório?

Recomenda-se que os pacientes classificados em risco nutricional sejam iniciados a SNOs (suplementação nutricional oral) pré-operatória por, pelo menos, sete dias, utilizando imunonutrição, com óleo de peixe e arginina ou SNOs de alta proteína (18g de proteína de 2 a 3 vezes por dia). Quando a suplementação nutricional oral não for possível, o nutricionista deve ser consultado e uma alimentação enteral deve ser iniciada em um período de sete dias. Quando não houver nenhuma das duas possibilidades e a ingestão alimentar do paciente for menor que 50% das recomendações diárias, a nutrição parenteral pré-operatória deve ser iniciada.

A duração do suporte pré-operatório é de 7 a 14 dias, entretanto, um período de 5 a 7 dias é o suficiente para reduzir 50% da morbilidade pós-operatória em pacientes desnutridos. Com isso,  as recentes recomendações de consenso do North American Surgical Nutrition Summit sugeriram que a terapia nutricional preventiva pré-operatória e a otimização envolvendo “preparação metabólica” ocorrem em todos os pacientes em risco de desnutrição, em vez de simplesmente corrigir deficiências em pacientes severamente desnutridos. Um estudo mostrou que a redução da ingestão alimentar em pacientes submetidos a cirurgias abdominais foi considerada um fator de risco, independente de complicações no pós-operatório. Um paciente com desnutrição julgado pela pontuação da PONS com mais de 10% de perda ponderal em menos de 3 meses deve ter sua cirurgia adiada até que o estado nutricional seja recuperado, o que deve acontecer entre 2 e 4 semanas, porém os riscos entre operar um paciente desnutrido e atrasar a cirurgia devem ser considerados.

Os pacientes devem ser encorajados a ingerir alimentos ricos em proteínas de alta qualidade, complexas e ricas em carboidratos no pré-operatório. Porém como muitos pacientes não conseguem atingir seus objetivos energéticos perioperatórios ideais, sugere-se que utilizem imunonutrientes e ONSs de alta proteína durante esse período.

Em pacientes considerados em risco nutricional, recomenda-se SNOs hiperproteica e imunonutrientes antes da cirurgia, com o objetivo de fornecer 1,2g de prot/kg/dia distribuído em 3 refeições diárias.

Minimizando o jejum pré-operatório e o papel do carregamento de carboidratos por via oral no pré-operatório.

O jejum perioperatório pode exacerbar a resposta ao estresse cirúrgico, agravar a resistência à insulina, exagerar as perdas de proteína e prejudicar a função gastrointestinal, além de causar fome, sede e ansiedade nos pacientes. A entrega de carboidratos exógenos suficientes é considerada o melhor método para induzir um estado alimentado metabolicamente no pré-operatório.A carga de carboidratos é alcançada com o consumo de 50 g de carboidratos como um líquido transparente 2 a 3 horas no pré-operatório e em alguns estudos / centros 100g na noite anterior. O uso de carboidratos no pré-operatório tem sido associado a redução do tempo de internação, principalmente em cirurgias abdominais maiores.

Papel dos imunonutrientes (IMNs)  no  perioperatório

A imunonutrição tem sido uma ótima estratégia para pacientes cirúrgicos há mais de 25 anos. Arginina, ômega-3 e antioxidantes são fornecidos e combinados em altos níveis. A arginina é rapidamente esgotada após o estresse cirúrgico, mas pode ser complementada com IMN, é importante para a ativação de linfócitos T, promoção de células T auxiliares, fagocitose e geração de explosão respiratória, além de servir como precursor do óxido nítrico e da prolina e auxiliar na anastomose e cicatrização de feridas. Os ácidos graxos ômega-3 desempenham uma gama de papeis antinflamatórios, reduzem a lesão oxidativa e regulam negativamente o ácido araquidônico e geram resolvinas. Os efeitos clínicos desses imunonutrientes parecem mais efetivos quando usados em combinação. Evidências sugerem que a IMN no pré-operatório reduz significativamente a ocorrência de infecções e complicações,  Drover e cols, em 2011, demonstrou uma redução de 40% de complicações infecciosas perioperatórias com IMN.

Nutrição Pós-operatória

A retomada da ingestão oral após a cirurgia é claramente benéfica ao paciente para otimizar os resultados. A alimentação precoce, após a cirurgia está associada a diminuição de complicações, tempo de internação e custo. Muitas metanálises relatam que uma realimentação após 24h reduz índices de mortalidade e morbidade.

Infelizmente a terapia nutricional calórica por si só ainda é muito usada em períodos pós operatórios, sendo assim, a oferta reduzida de proteínas de alta qualidade pode ocasionar a perda progressiva de massa corporal magra, prejudicando a recuperação funcional e a qualidade de vida do paciente.

Papel do SNO com alto teor de proteínas, EM (nutrição enteral)  e PN (nutrição parenteral) no período pós-operatório.

O tipo de suporte nutricional fornecido ao paciente no período pós-operatório será determinado por sua capacidade de ingestão oral e de atingir as necessidades de energia e proteínas. Quando um paciente consome de 50 a 100% de suas necessidades nutricionais, a alimentação deve ser mantida via oral. Caso haja ingestão de até 50% apenas, o paciente deverá ser iniciado em uma EN e em pacientes que fazem menos de 50% dessa ingestão, a PN é indicada.

O início da EN 24h após a cirurgia, mostrou uma redução de 45% nos risco de complicações pós operatórias gerais.  Idealmente, a nutrição pós-operatória deve continuar por um período mínimo de 4 semanas em pacientes desnutridas (e talvez mais tempo, dependendo do tamanho da cirurgia e da extensão da desnutrição na apresentação) e talvez mais.

Papel da PN no período pós-operatório.

Em pacientes com risco de desnutrição onde as metas nutricionais não são atingidas via EN, recomenda-se PN precoce, em combinação com EN, se possível.

Alguns dados mostraram uma menor taxa de complicações em pacientes que receberam PN, especialmente em pacientes com risco de desnutrição, como Braunschweig e cols que relatou que o uso de PN resultou em uma mortalidade significativamente menor, com tendência a taxas mais baixas de infecção em pacientes desnutridos. Tradicionalmente, as preocupações com o risco de infecção limitam o uso de PN para alcançar uma entrega nutricional ótima. No entanto, três grandes ensaios randomizados recentes de PN em doenças críticas demonstraram claramente que a administração de PN não está mais associada a qualquer risco aumentado de infecção.

Quanto a PN suplementada precoce ou tardia, estudos demonstraram que infecções tardias (dia 9) foram reduzidas no grupo PN versus somente EN. A recomendação é iniciar a PN precoce em pacientes com risco de desnutrição, quando as metas não são atingidas precocemente pela NE. Além disso, recomendamos a continuação do suporte de PN para pacientes que não conseguem receber pelo menos 60% de suas necessidades de proteína / kcal por via oral.

Papel da Nutrição na Otimização da Recuperação da Cirurgia no Pós alta Hospitalar.

Mesmo com o início do suporte nutricional pré-operatório, os pacientes que desenvolvem complicações pós-operatórias continuarão a perder peso e correm o risco de deteriorar ainda mais o estado nutricional. Esses são pacientes que necessitam de suporte nutricional após a alta, considerando que, principalmente após cirurgias gastrointestinais, a ingestão calórica dessas pacientes será dificultada por um longo período. Um estudo observacional demonstrou uma ingestão calórica espontânea média de 700 kcal / dia, o que é insuficiente para a fase de recuperação anabólica após a cirurgia. Ele também enfatiza a importância de observar de perto a ingestão de alimentos em pacientes no pós-operatório. Em pacientes que perderam peso significativo após cirurgia / doença, um período considerável de aumentos significativos na entrega de calorias e proteínas é necessário para a recuperação. Alimento suficiente deve ser fornecido para permitir que os tecidos destruídos durante a fome sejam reconstruídos.

Em um estudo com homens e jovens saudáveis que sofreram perda ponderal devido a ingestão inadequada de alimentos, a recuperação para um peso normal levou uma média de 4000 kcal / d por uma média de 6 meses 2 anos. Considerando este fato, o período de alta pós-hospitalar após uma cirurgia de grande porte é um período essencial em que o suporte nutricional é necessário para otimizar os resultados.

Devemos analisar se os pacientes pós-operatórios serão capazes de consumir proteínas e calorias adequadas para se recuperar da melhor forma possível e na maioria dos casos a resposta é não. Os desafios do pós-operatório são diversos, como diminuição do apetite, náusea persistente, constipação por opiáceos e falta de conhecimento sobre como otimizar a dieta. Para lidar com isso, um grande conjunto de dados demonstra que o SNO hiperproteico deve ser uma parte fundamental do plano de tratamento pós-operatório, além disso, considera-se que mais pesquisas focadas em pacientes pós-operatórios de alto risco são necessárias neste período crítico de recuperação.


Produto Humalin

ArgCir – É um suplemento proteico pré e pór cirurgias, que combina peptídeos de colágeno e arginina, com alto teor de vitaminas, imunonutrientes e potencializadores da cicatrização. Recomendado para o fortalecimento do sistema imunológico e nutricional no pré e pós-operatório e processo cicatricial da ferida cirúrgica. Sugestão de uso 2 a 3 sachês/dia de 7 a 1 dia da cirurgia e de 1 a 7 dias no pós cirurgia.

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