Artigo Original: Pre-operative nutrition and the elective surgical patient: why, how and what?

Autores: C. Gillis e P. E. Wischmeyer

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/anae.14506

Introdução

Os objetivos primários do período pré-operatório são de avaliar um possível comprometimento nutricional (desnutrição) do doente cirúrgico. Uma vez presente ou na situação de um risco nutricional, deve-se tratá-los e ou preveni-los, respectivamente. E, no período pós-operatório, adotar estratégias de intervenção que favoreçam o anabolismo proteico devem ser implementadas durante a recuperação do doente cirúrgico.

Estresse cirúrgico

Sabe-se que o doente cirúrgico apresenta, em consequência ao trauma cirúrgico, algumas respostas metabólicas, as quais associadas ao estado nutricional prévio à intervenção cirúrgica, corroboram para piores desfechos clínicos. O trauma cirúrgico induz um estado de ativação metabólica, caracterizado por alterações hormonais, hematológicas, metabólicas e imunológicas. Além disso, algumas consequências nutricionais são observadas, das quais fazem parte a hiperglicemia e o catabolismo proteico. O catabolismo se manifesta por meio da perda de tecido magro, principalmente, do tecido muscular. Essa massa magra é mobilizada, liberando aminoácidos na corrente sanguínea, que são captados pelo fígado e ocasionam posteriormente a gliconeogênese. Já a hiperglicemia é resultado da resistência periférica e central a insulina.

Pacientes com baixas reservas energéticas e proteicas (massa muscular), dos quais fazem parte os desnutridos, idosos frágeis e sarcopênicos, são considerados vulneráveis e com capacidade de resposta às alterações causadas pelo estresse cirúrgico reduzida. Dessa forma, as reservas fisiológicas no período pré-operatório são necessárias para atender as demandas funcionais do trauma cirúrgico. As reservas de energia e de massa corporal magra são necessárias para atender a mobilização das proteínas e garantir que a força fisiológica do paciente não seja comprometida, após o trauma cirúrgico.

Desnutrição: Por que evitá-la no período pré-operatório?

Estima-se que 50% dos pacientes internados na unidade hospitalar encontram-se desnutridos ou em risco nutricional. Uma vez presente, sabe-se que a desnutrição favorece a piores desfechos clínicos, dos quais fazem parte comprometimento funcional, diminuição da defesa imunológica, atraso na cicatrização de feridas e disfunção de órgãos. Estudos sugerem que pacientes cirúrgicos desnutridos apresentam resultados significativamente piores e maior risco de mortalidade, complicações, internação prolongada e aumento de custos hospitalares.

Evidências clínicas destacam que a desnutrição cirúrgica é um fator de risco modificável. Uma meta análise, com 15 ensaios clínicos randomizados, incluindo 3.831 pacientes cirúrgicos desnutridos, identificou que a intervenção nutricional perioperatória   favoreceu à redução de complicações infecciosas e redução no tempo de permanência hospitalar (menos 2 dias de internamento).

Como a desnutrição se desenvolve?

No período que antecede a cirurgia, o desenvolvimento da desnutrição pode ocorrer por diversos fatores. Perda de apetite, anormalidades gastrointestinais, efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamentos, comorbidades associadas, são alguns fatores etiológicos os quais isolados ou associados corroboram para a ingesta alimentar reduzida, refletindo, consequentemente, no comprometimento do estado nutricional – desnutrição. Cabe salientar, que nessa fase, até aspectos socioeconômicos relacionados ao paciente e condições da internação hospitalar podem influenciar no desenvolvimento da desnutrição. Após a cirurgia os pacientes continuam enfrentando barreiras, como o estresse pós-cirúrgico e ingestão inadequada de alimentos.

O que pode ser feito para evitar a desnutrição?

O manejo nutricional deve ser iniciado no pré-operatório, para otimizar o estado nutricional, favorecendo o atendimento das demandas metabólicas do trauma cirúrgico. As estratégias nutricionais devem continuar no pós-operatório, com o intuito de manter o estado nutricional, potencializar a cicatrização das feridas cirúrgicas, melhorar a resposta imunológica e facilitar a recuperação funcional do doente cirúrgico.

Nesse sentido, na prática clínica, diversas diretrizes nutricionais, para doentes cirúrgicos, sugerem algumas ferramentas de triagem nutricional, com o intuito de identificar precocemente a presença de desnutrição e/ou risco nutricional no paciente cirúrgico.  Os pacientes identificados desnutridos ou em risco devem passar por tratamentos individualizados, que incluem dietas terapêuticas, alimentos fortificados, suplementação proteica e, se necessário for, dietas enterais ou parenterais.

Por que apoiar o anabolismo de proteínas antes da cirurgia?

A manutenção da massa magra, principalmente a muscular, onde há um “reservatório” de aminoácidos, é indispensável para a boa cicatrização de feridas, imunidade, manutenção da capacidade funcional do organismo, além de melhorar a resposta metabólica ao estresse cirúrgico. Diversos estudos, da comunidade científica, evidenciam, que quanto maior a depleção proteica muscular, maior é a predisposição de complicações, recuperação tardia, aumento no tempo de permanência hospitalar e na mortalidade do paciente.

É nesse sentido que a comunidade científica defende o “anabolismo proteico pré cirurgia”. Ou seja, por meio da terapia nutricional oral, pré-operatória, se oferta um elevado quantitativo proteico, com o intuito de assegurar a cicatrização adequada, a imunidade e a melhora clínica do doente cirúrgico

O que pode ser feito para atender às necessidades de proteína e apoiar o anabolismo de proteínas antes da cirurgia?

O consumo de proteínas na dieta e o exercício físico de resistido exercem efeitos anabólicos independentes. O exercício resistido, mesmo na ausência de ingestão de alimentos, estimula a síntese proteica muscular em até 48 horas pós-exercício em determinadas populações. Cabe salientar, que esse exercício, também, provoca, de forma concomitante, a quebra proteica muscular, por até 24 horas. Porém, sabe-se que, fisiologicamente, não há aumento de massa muscular se a ingestão proteica do paciente for menor do que a sua degradação durante o exercício. Sendo assim, repetidas séries de exercício físico resistido e elevada ingesta proteica estimulam a re-síntese do tecido muscular.

No que se refere à elevada ingesta proteica, diversos estudos, observaram efeitos positivos, com a ingestão de 20 a 35 gramas de proteínas após prática de exercício físico. E, que durante o dia, a oferta proteica deve ser distribuída, igualmente, entre as refeições. Além da quantidade, a qualidade proteica, faz diferença sobre a síntese de proteína muscular. Nutrientes adicionais, como os ácidos graxos ômega-3 e a vitamina D, também podem complementar ou aumentar a resposta anabólica das proteínas. Estudos demostraram que a suplementação de ácido graxo ômega-3 foi muito eficaz no aumento da síntese de proteína muscular.

Em conclusão, evitar a desnutrição e apoiar o anabolismo são objetivos nutricionais no doente cirúrgico. Antes da cirurgia, essas metas podem ser alcançadas por meio de triagem e avaliação nutricional para diagnosticar, tratar e prevenir o risco nutricional e/ou a desnutrição. Intervenções nutricionais pré-operatórias, com elevada ingesta proteica associada a exercício físico resistido, favorecem ao anabolismo da massa muscular. Dessa forma, os pacientes cirúrgicos asseguram uma reserva proteica para enfrentar o trauma cirúrgico metabólico e apresentam melhores desfechos clínicos.


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